15/02/2015 4:02:03

Chỉ sau hơn 6 thập niên phát triển và sử dụng kháng sinh, con người phải tính đến việc vẽ lại bức tranh tươi sáng ban đầu mà ở đó chúng ta đã lầm tưởng rằng vi khuẩn phải đầu hàng, bằng một bức tranh u tối hơn nhiều với các nhiễm trùng đề kháng trong cộng đồng, và ngày càng nghiêm trọng ở các bệnh viện

Nếu trước đây kháng sinh ampicillin, co-trimoxazol, macrolides được xem là kháng sinh đầu tay điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng, thì ngày nay với các kháng sinh trên các bác sĩ sẽ gặp nguy cơ thất bại rất cao trong điều trị vì các tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng đã có một tỷ lệ cao đề kháng các kháng sinh này. Không chỉ trong lĩnh vực nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng, y học hiện nay cũng đang phải vất vả đối phó với các nhiễm khuẩn cộng đồng khác như thương hàn đa kháng và chỉ còn Ceftriaxone là kháng sinh cuối cùng còn hiệu quả trong điều trị, lỵ trực trùng đa kháng kể cả các fluoroquinolones và cephalosporin thế hệ 3, lậu đa kháng kể cả fluoroquinolone thế hệ mới, lao đa kháng đã làm cho việc điều trị lao trên nhiều bệnh nhân giống như trở về kỹ nguyên trước khi có thuốc kháng lao ra đời, vi khuẩn tả kháng tetracycline đã khiến cho việc loại trừ vi khuẩn ra khỏi người bệnh trở nên vô cùng khó khăn…Trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các bác sĩ điều trị đã phải loại bỏ methicillin ra khỏi danh mục điều trị tụ cầu vì có hơn 80% là kháng được methicillin (MRSA), và mặc dù S. aureus rất hiếm khi được ghi nhận kháng được vancomycin nhưng trên thực tế điều trị, tỷ lệ thất bại điều trị tụ cầu bằng vancomycin là khá cao mà nguyên do là MIC của vancomycin đối với tụ cầu đã có một tỷ lệ khá cao là 2mcg/ml.

Cũng như vậy, đối với các tác nhân E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter … bác sĩ điều trị tại các bệnh viện lớn đã phải loại bỏ các cephalosporin thế hệ 3 và 4 ra khỏi danh mục được xem xét để chọn lựa làm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nhiễm khuẩn bệnh viện vì tỷ lệ ESBL của các vi khuẩn này đã vượt quá 50%, và như vậy chỉ còn cánh cửa sử dụng các kháng sinh mạnh cuối cùng là các carbapenem như imipenem, meropenem và doripenem. Tuy nhiên cánh cửa này có nguy cơ bị khép lại nốt vì đã xuất hiện các K. pneumoniae tiết được bla-KPC và E. coli tiết được NDM1 phá huỷ được carbapenem và lan truyền được gene đề kháng cho các vi khuẩn khác. Thêm vào bức tranh u tối này là sự đối phó vất vả của các nhà điều trị đối với P. aeruginosa, và đặc biệt Acinetobacter baumanii đa kháng các kháng sinh với các kết quả kháng sinh đồ đã làm cho các bác sĩ phải bó tay trong lựa chọn kháng sinh điều trị.

Nguyên do dẫn đến tình trạng này cũng là do chính con người tạo ra, vì chin con người chúng ta đã sử dụng kháng sinh rất không hợp lý, không chỉ ngoài cộng đồng mà cả trong bệnh viện, không chỉ trong y tế mà cả trong chăn nuôi. Sự sử dụng kháng sinh không hợp lý đã làm ra một hậu quả, đó chính là tổn hại phụ cận đã chọn lọc các vi khuẩn đề kháng, thậm chí tạo ra các siêu khuẩn (superbug) bất trị. Có thể nói chúng ta đang ở trong kỹ nguyên vi khuẩn đề kháng, và chính vì vậy mà con người, đặc biệt là các nhà y học phải hành động ngay, nếu không sẽ không còn cơ hội để chúng ta có thể sử dụng kháng sinh được nữa, và điều đó đồng nghĩa với sự chấm dứt kỹ nguyên kỳ diệu của kháng sinh.

Trước hết các phòng thí nghiệm lâm sàng phải có khả năng phát hiện được một cách chính xác các đề kháng cần quan tâm, và một trong các công cụ mà phòng thí nghiệm cần phải có, đó là công cụ có thể làm được xét nghiệm phát hiện MIC của nhiều loại kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh phân lập được, vì hiện nay chuẩn mực CLSI đòi hỏi phải có kết quả MIC mới có thể kết luận được vi khuẩn kháng hay nhạy với kháng sinh đối với có nhiều loại vi khuẩn, ví dụ phát hiện S. pneumoniae kháng penicillin đòi hỏi phải có kết quả MIC của penicillin, kháng sinh đồ S. aureus đối với vancomycin đòi hỏi phải có kết quả MIC mới hữu dụng lâm sàng…. Hơn nữa, với sự hiểu biết về pK/pD, kết quả MIC còn có thể giúp bác sĩ lâm sàng tiên đoán được hiệu qủa của kháng sinh mà bác sĩ đang chỉ định trên bệnh nhân. Ngoài ra kết quả MIC của các kháng sinh cephalosporin thể hệ 3 trên vi khuẩn đường ruột là một chuẩn mực chính xác nhất để các nhà điều trị có thể cho chỉ định cephalosporin thể hệ 3 trong điều trị mà không sợ phải nhầm lẫn do vi khuẩn tiết ESBL. Kết quả MIC các kháng sinh carbapenem còn có thể giúp phát hiện chính xác các vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem mà không cần phải làm xét nghiệm Hodge khá phức tạp vốn dĩ rất khó thực hiện trong các phòng thí nghiệm lâm sàng.

Đối với các nhà lâm sàng, (1) trước hết chỉ sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng, tránh lạm dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhân mà xác suất chẩn đoán nhiễm trùng là quá thấp, ví dụ bệnh nhân cảm thông thường, viêm họng đỏ, hay viêm phế quản cấp không biến chứng thì xác suất do nhiễm vi khuẩn sẽ rất thấp. (2) Khi sử dụng kháng sinh thì phải chẩn đoán cho được tình trạng nặng nhẹ của bệnh để chọn được liệu pháp kháng sinh thích hợp, không lạm dụng các kháng sinh chích hay kháng sinh điều trị nội trú cho các bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú. (3) Đối với các bệnh nhân cần phải điều trị nội trú thì phải lấy bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm vi sinh trước khi cho bệnh nhân liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm vì có thể sau này sẽ phải điều chỉnh kháng sinh đã cho một khi nhận được kết quả vi sinh từ phòng thí nghiệm lâm sàng. (4) Phải tham khảo dữ liệu về tình hình đề kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh để lựa chọn được kháng sinh trúng đích vi khuẩn có thể là tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân. (5) Sử dụng kháng sinh theo pK/pD để đảm bảo được hiệu quả của kháng sinh đối với vi khuẩn trên bệnh nhân. (6) Khi sử dụng kháng sinh phải nhắm đến hiệu quả diệt khuẩn để mau chóng đạt được hiệu quả lâm sàng và tránh tạo ra vòng lẩn quẩn vi khuẩn đề kháng. (7) Phải hướng đến điều trị cả cho các bệnh nhân tương lai, tức là phải lựa chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận và kháng sinh mà có của sổ đột biến hẹp. (7) Chọn lựa kháng sinh phải cân nhắc giữa phí tổn và hiệu quả mà hiệu quả mới chính là đảm bảo tránh được phí tổn cho người bệnh, gia đình, bệnh viện và cả xã hội.

Nói tóm lại, sử dụng kháng sinh trong kỹ nguyên đề kháng không chỉ là học thuật mà còn là một nghệ thuật mà để nghệ thuật đạt được đỉnh cao đòi hỏi phải có học thuật.
TS. Phạm Hùng Vân – Trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Thành viên mạng lưới ANSORP