15/02/2015 3:58:10

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) cho đến nay vẫn còn là một trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao, nhập viện nhiều, đặc biệt là người già. Trong suốt một thập niên qua chúng ta đã có nhiều tài liệu hướng dẫn (guideline) trên phạm vi toàn cầu

Bên cạnh các guideline quốc gia, các guideline mang tính toàn cầu của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS 2004), Hiệp hội hô hấp châu Âu (ERS 2005), Hiệp hội lồng ngực Mỹ / Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (ATS/IDSA 2007) đã tạo ra được nhiều sự đồng thuận trong điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên tính không đồng nhất trong khuyến cáo của các guideline do khác nhau về data vi sinh gây bệnh phổ biến và đặc tính nhậy cảm kháng sinh của chúng cũng tạo nên không ít khó khăn trong việc áp dụng. Từ góc nhìn này, tốt nhất mỗi nước nên có guideline của quốc gia mình, điều mà nhiều nước đã làm. Nếu không thì cũng nên xây dựng các khuyến cáo mang tính khu vực, châu lục. Cơ sở để đưa ra khuyến cáo là các data từ hệ thống theo dõi dịch tễ các tác nhân vi sinh gây bệnh và tình hình kháng thuốc. Ghi nhận cần lưu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm nhậy cảm cao với penicillin và tỷ lệ kháng cao với macrolide, co-trimoxazol. Có tỷ lệ cao H.influenzae kháng thuốc tiết betalactamase. Đang có gia tăng kháng thuốc fluoroquinolone trong các chủng nhóm trực khuẩn gram(-) (thí dụ như E.coli, pseudomonas) (ISAAR 2009, 2011).
Đối với thầy thuốc lâm sàng, câu hỏi luôn cần đặt ra là kháng sinh nào nên chọn để điều trị kinh nghiệm?. Quyết định chọn kháng sinh nên dựa trên các cân nhắc về mức độ nặng của tình trạng viêm phổi, khả năng chuyển đổi được thuốc uống và tất nhiên là khả năng có sẵn thuốc. Việc lựa chọn này cần hướng tới những vi khuẩn gây bệnh phổ biến tùy từng tình huống.
– Đối với VPCĐ mức độ nhẹ: Trên một người tiền sử khỏe mạnh thì Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là hai tác nhân gây bệnh chiếm quá nửa số trường hợp phân lập được vi khuẩn. Đây là những trường hợp nên điều trị ngoại trú và Amoxicilline được xem là trị liệu chuẩn. Co-trimoxazole và macrolide không được khuyến cáo vì có tỷ lệ kháng cao đối với các vi sinh gây bệnh kể trên. Các tác nhân vi sinh gây bệnh không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila) chiếm khoảng 20% các trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh, chủ yếu là ở nhóm VPCĐ mức độ nhẹ. Macrolide phổ rộng hoặc azalide là kháng sinh thích hợp cho những trường hợp này. Những trường hợp có bệnh đồng phát ổn định hoặc vừa mới điều trị kháng sinh, trực khuẩn gram(-) có thể là các tác nhân cùng gây bệnh (co-exist) với các vi khuẩn kể trên. Trong những tình huống như thế, các kháng sinh có chỉ định là nhóm betalactam kết hợp ức chế betalactamase (thí dụ: amoxicillin-clavulanicacid, amoxicillin-sulbactam, sultamicillin), cephalosporin thế hệ 2 uống (thí dụ: cefaclor, cefuroxime axetil). Khi không đáp ứng với điều trị như trên, cần phân tích nguyên nhân thất bại và xét nghiệm vi sinh bằng nhộm gram và cấy đàm. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm thay thế là cephalosporin thế hệ 3 uống (thí dụ: cefdinir, cefixime, cefpodoxime proxetil) kết hợp hay không với macrolide phổ rộng. Khi bệnh nhân quá mẫn với betalactams thì fluoroquinolones (thí dụ: levofloxacin, moxifloxacin) là thuốc thay thế.
– Đối với VPCĐ mức độ trung bình: Trên nhóm bệnh nhân này thêm vào các vi khuẩn gây bệnh kể trên, trực khuẩn garm(-) là các tác nhân quan trọng. Đây là những trường hợp cần nhập viện. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên bằng các betalactam không kháng pseudomonas (betalactam/betalactamase inhibitor, cephalosporin, carbapenem) kết hợp macrolide phổ rộng hoặc fluoroquinolone hô hấp. Mặc dù có nhiều tài liệu đề nghị sử dụng fluoroquinolone hô hấp đơn độc nhưng với tình hình gia tăng kháng thuốc, nhất là với các trực khuẩn gram(-), khiến chúng ta cần chỉ định fluoroquinolone hô hấp thận trọng. Trị liệu đơn độc bằng fluoroquinolone hô hấp không phải là lý tưởng đối với VPCĐ mức độ trung bình. Các thuốc được đề nghị như kể ở trên không chỉ tác dụng tốt với vi khuẩn gram(-) mà còn với cả kỵ khí, nhóm vi khuẩn có thể gặp đối với những trường hợp viêm phổi hít. Viêm phổi hít là một dạng viêm phổi thường gặp trong nhóm nguy cơ trung bình. Kết hợp các thuốc betalactam với hoặc macrolides phổ rộng hoặc fluoroquinolone hô hấp như đã nêu hiện nay đang được khuyến cáo do ghi nhận có ý nghĩa Legionella trên bệnh nhân nhập viện. Mặc dù các quinolones mới như levofloxacin hay moxifloxacin có tác dụng tốt đối với pneumococci nhưng các thuốc này cũng được khuyến cáo sử dụng thận trọng do khả năng bị kháng thuốc nhanh và nên dành sử dụng như các thuốc hàng thứ 2 cho điều trị lao phổi, nhất là lao đa kháng thuốc. Đối với những trường hợp nguy cơ cao viêm phổi hít (giảm tri giác, cơn động kinh), nên sử dụng betalactam có hoạt tính với kỵ khí có kết hợp hay không với clindamycin hoặc metronidazole.
– Đối với VPCĐ mức độ nặng: Điều trị kinh nghiệm trong những trường hợp này cơ bản cũng giống như nhóm nguy cơ trung bình. Những trường hợp này nên khởi đầu điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Trị liệu kháng sinh kinh nghiệm cần lưu ý thay đổi nếu có một trong các nguy cơ sau:
+ Nhiễm pseudomonas: Điều trị bằng betalactam kháng pseudomonas kết hợp với macrolides phổ rộng và aminoglycosides hoặc betalactam kháng pneumococci-pseudomonas kết hợp với ciprofloxacin hay levofloxacin liều cao. Các betalactam kháng pneumococci-pseudomonas bao gồm cephalosporin (cefepime và cefpirome), carbapenems (meropenem, imipenem-cilastatin), betalactam / betalactamase inhibitor (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanic acid và cefoperazone-sulbactam).
+ Nhiễm staphylococcus: Kết hợp thêm kháng sinh có tác dụng tụ cầu như oxacillin. Nếu ở trong một cộng đồng nguy cơ cao hoặc xét nghiệm phân lập được Staphylococcus aureus kháng methicillin thì kết hợp vancomycin hoặc linezolid
+ Nếu nguy cơ viên phổi hít thì việc điều trị kết hợp cũng giống như đối với nhóm nguy cơ trung bình.
Có sự khác biệt rõ về đặc tính phân loại giữa vi khuẩn gây bệnh trên nhóm bệnh nhân nhẹ, điều trị ngoại trú và bệnh nhân nặng, điều trị trong bệnh viện. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc xác định mức độ nguy cơ nặng VPCĐ trước khi khởi đầu điều trị. Thang điểm CURB-65 của Hiệp hội lồng ngực Anh đề xuất có nhiều tính thực hành. Xác định nguy cơ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt nên là một thói quen trước khi cho kháng sinh.
Viêm phổi cộng đồng hiện nay vẫn đang là bệnh lý có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Sự tham gia gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình và tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến là những vấn đề cần cân nhắc khi xây dựng một phác đồ điều trị. Kháng sinh thuốc nhóm betalactam/betalactamase inhibitor là một lựa chọn quan trọng trong xây dựng phác đồ điều trị ở châu Á. Nhóm thuốc này có độ phủ với hầu hết các tác nhân vi sinh gây bệnh VPCĐ. Với các công thức bào chế mới, thuốc này đã có những cải thiện tốt PK/PD để điều trị pneumococci giảm nhậy cảm với penicillin.
TS. Nguyễn Văn Thành – Trưởng khoa Hô hấp, BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ